Kontroversi mengenai waktu operasi
Perawatan bedah sangat penting dalam mencegah terulangnya aneurisma, mengurangi komplikasi, dan mengurangi angka kematian. Ini adalah metode yang efektif untuk pengobatan SAH secara menyeluruh. Umumnya, pembedahan dalam waktu 24 jam setelah timbulnya SAH disebut pembedahan ultra-awal; pembedahan dalam waktu 3 hari disebut pembedahan dini; pembedahan antara 3 sampai 10 hari didefinisikan sebagai pembedahan jangka menengah; operasi setelah 10 hari didefinisikan sebagai operasi terlambat. Perawatan bedah dini tidak hanya dapat mengurangi risiko perdarahan ulang, tetapi juga membersihkan akumulasi darah di tangki otak, menciptakan kondisi untuk perawatan selanjutnya, dan mengurangi kejadian dan tingkat keparahan CVS. Risiko terbesar dari penundaan operasi adalah kemungkinan terjadinya perdarahan ulang sewaktu-waktu.
Tujuan utama pengobatan SAH adalah untuk menutup aneurisma intrakranial untuk mencegah perdarahan ulang pada aneurisma. Ada dua metode utama: pengobatan endovaskular dan kliping kraniotomi. Karena risiko perdarahan ulang setelah SAH tinggi dan prognosisnya sangat buruk setelah terjadi perdarahan ulang, baik kraniotomi atau pengobatan endovaskular yang dipilih, tindakan ini harus dilakukan sesegera mungkin untuk mengurangi risiko perdarahan ulang. Seiring kemajuan teknik pengobatan bedah mikro dan endovaskular, penilaian pilihan pengobatan yang tepat berdasarkan karakteristik pasien dan aneurisma terus meningkat.
Pedoman WHO merekomendasikan pembedahan dini dianjurkan pada pasien dengan SAH aneurisma grade I dan II, pembedahan dini dianjurkan pada pasien grade III yang kondisinya membaik, pembedahan terlambat dianjurkan pada pasien grade III yang kondisinya memburuk, dan pembedahan tidak dianjurkan pada pasien grade IV. dan pasien V. Pedoman AHA sangat merekomendasikan pemotongan aneurisma untuk pengobatan SAH aneurisma untuk mengurangi kejadian perdarahan ulang setelah SAH. Dipercaya bahwa tidak ada bukti yang menunjukkan apakah efek terapeutik dari pembedahan dini berbeda dengan pembedahan yang terlambat. Pembedahan dini dianjurkan untuk pasien dengan nilai yang lebih baik.
Pembedahan, awal atau akhir pembedahan untuk pasien lain tergantung pada situasinya. Pedoman Kanada merekomendasikan pembedahan dini pada pasien dengan SAH tingkat baik dan hati-hati dalam pembedahan jangka menengah karena dapat menyebabkan CVS tertunda. Pedoman Eropa merekomendasikan: Obati aneurisma sedini mungkin untuk mengurangi risiko perdarahan ulang jika kondisi memungkinkan; jika memungkinkan, intervensi harus dilakukan dalam waktu 72 jam setelah timbulnya gejala.
Seleksi pasien untuk terapi intervensi
Indikasi terapi intervensi terutama mencakup dua aspek: 1. Jika pasien berada di area terlarang untuk pembedahan langsung atau kondisinya tidak memungkinkan pembedahan, dilakukan oklusi arteri induk multipel. Seperti aneurisma raksasa, termasuk segmen sinus kavernosus, segmen petrous, segmen arteri basilar atau arteri vertebralis dari arteri karotis interna; fusiform leher lebar atau tidak ada aneurisma karotis; kegagalan kliping bedah; kondisi sistemik tidak memungkinkan atau pasien menolak kraniotomi 2. Mempertahankan patensi arteri induk, mirip dengan aneurisma sakular yang dapat diobati dengan kraniotomi langsung; gunakan terapi embolisasi aneurisma dengan bantuan stent atau obati aneurisma besar melalui alat pengarah aliran darah.
Dibandingkan dengan pengobatan bedah, pengobatan intervensi endovaskular memiliki karakteristik trauma yang lebih sedikit, risiko rendah, dan indikasi yang luas, serta teknologi pengobatan intervensi endovaskular telah semakin matang. Namun, terapi intervensi endovaskular masih memiliki kontraindikasi berikut: 1. Tortuositas vaskular yang parah dan arteriosklerosis. 2. Aneurisma terlalu kecil untuk dimasuki kateter; aneurisma terletak di ujung distal pembuluh darah dan tidak dapat dijangkau dengan teknologi mikrokateter yang ada. 3. Aneurisma yang besar tidak cocok untuk embolisasi. 4. Pasien dengan kelainan perdarahan ireversibel atau kecenderungan perdarahan.
Singkatnya, pengobatan bedah dan pengobatan intervensi endovaskular masing-masing memiliki kelebihan dan keterbatasannya masing-masing, dan keduanya memiliki peran yang tidak dapat digantikan dalam pengobatan aneurisma. Pemotongan leher yang tepat waktu atau embolisasi endovaskular dari ruptur aneurisma setelah SAH serta pengobatan pasca operasi yang wajar sangat penting dalam mengurangi angka kekambuhan, angka kematian dan angka kecacatan.