Praktek Pengobatan Aneurisma
Teknik embolisasi endovaskular paling awal dikembangkan oleh ahli bedah saraf dan ahli radiologi saraf pada tahun 1960an dan 1970an untuk mengobati lesi serebrovaskular yang "tidak dapat dioperasi". Sejak awal ilmu neurointervensi, sebagian besar prosedur embolisasi aneurisma telah dilakukan oleh ahli neuroradiologi intervensi dan ahli bedah saraf endovaskular. Yang pertama memanfaatkan penguasaan angiografi dan teknik bedah yang dipandu gambar sebagai kualifikasinya, dan yang kedua memanfaatkan keahlian anatomi dan pemahaman mendalam tentang aneurisma. Selama beberapa dekade, spesialisasi ini telah bekerja sama untuk memajukan kelayakan teknis navigasi pembuluh darah intrakranial yang kompleks dan embolisasi aneurisma.
Sejarah awal neurointervensi
Kanulasi intravaskular telah banyak digunakan dalam strategi diagnostik dan terapeutik dalam pengobatan klinis. Pelopor kanulasi intravaskular adalah pendeta Stephen Hales pada awal abad ke-18, yang melakukan eksperimen pada model kuda. Dampak luas dari kanulasi intravaskular diketahui ketika Andre Frederic Cournand, Werner Forssmann dan Dickinson Richards menerima Hadiah Nobel dalam bidang Fisiologi atau Kedokteran pada tahun 1956 atas penemuan mereka mengenai kanulasi jantung. Angiografi serebral diagnostik pertama kali dijelaskan pada tahun 1927 oleh Antonio Caetano de Abreu Freire untuk sirkulasi intrakranial, dengan tujuan untuk menggambarkan pola pembuluh darah abnormal di sekitar tumor otak. Dia kemudian memenangkan Hadiah Nobel Fisiologi atau Kedokteran tahun 1949 atas karyanya tentang lobotomi untuk pengobatan penyakit mental. Mengikuti kemajuan penting mengenai kanulasi intravaskular dan angiografi, kanulasi intravaskular terapeutik pertama pada pembuluh serviks manusia dilaporkan oleh Alfred Lussenhop dan Alfredo Velasquez pada tahun 1964, ketika mereka menggambarkan kasus intraserviks. Kasus pecahnya aneurisma sakular arteri berhasil diembolisasi menggunakan 2.5 perangkat embolisasi silikon bulat mm. Meskipun hasil klinis akhir pasien dilaporkan buruk, pengalaman awal ini sangat penting untuk pengembangan terapi neurointervensi dan diikuti oleh berbagai upaya untuk meningkatkan navigasi endovaskular dan mengurangi trauma vaskular. Tahun 1960-an juga menyaksikan penggunaan mikrokateter pertama, strategi panduan magnetik, dan munculnya metode embolisasi aneurisma menggunakan ujung magnet yang dapat dilepas dan partikel emboli logam yang dipasang. Teknologi oklusi balon menjadi terkenal pada tahun 1970an ketika Serbinenko melaporkan mengobati lebih dari 300 aneurisma otak menggunakan teknik ini. Meskipun beberapa pusat dan operator menganjurkan penggunaan embolisasi balon untuk mengobati aneurisma intrakranial, strategi ini pada akhirnya dianggap tidak aman, dengan kerugian berupa tingginya tingkat pecahnya aneurisma dan daya tahan pengobatan yang buruk. Baru setelah munculnya teknologi koil, pengobatan endovaskular rutin pada aneurisma intrakranial menjadi teknik yang layak dilakukan. Sebelum munculnya teknologi penggulungan endovaskular, pengobatan endovaskular pada aneurisma intrakranial terutama melibatkan oklusi pembuluh darah induk setelah percobaan oklusi balon pada aneurisma yang gagal dalam pemotongan bedah.
Embolisasi koil intravaskular
Evolusi perangkat pengobatan endovaskular telah melalui banyak pengulangan strategi pengobatan. setiap pengobatan memiliki berbagai mekanisme aksi yang dihipotesiskan. Munculnya teknologi penggulungan endovaskular menandai titik balik besar dalam terapi neurointervensi karena memungkinkan oklusi aneurisma yang tahan lama tanpa risiko signifikan bagi pasien. Meskipun kumparan sudah tersedia untuk mengobati berbagai patologi intrakranial dan oklusi pembuluh darah induk, Guglielmi, Vinuela, Sepetka, dan Macellari menggunakan sistem pengiriman yang lebih kecil dari ukuran 5F dan 4F tradisional untuk membantu navigasi pembuluh darah intrakranial. Alat akses ini dipasangkan dengan kumparan platinum lunak yang dapat dilepas, yang kemudian berevolusi menjadi kumparan tahan regangan dengan menempatkan jahitan atau kawat pemandu dalam heliks orde pertama. Kumparan intra-aneurisma dikembangkan pada tahun 1990-an. teknik embolisasi. Strategi mereka didasarkan pada penempatan ujung mikrokateter ke leher aneurisma sakular sebelum pemberian mikrokateter kumparan oleh Sadek Hilal dan memajukan kumparan platinum menggunakan kawat pemandu pengantaran baja tahan karat. Arus searah kemudian dialirkan ke bagian proksimal kawat pemandu pengantaran untuk memulai elektrokoagulasi dan pelepasan kumparan platinum di dalam aneurisma. Aspek elektrokoagulasi dari strategi mereka didasarkan pada penelitian awal Sean Mullan dari Universitas Chicago, yang menggunakan pendekatan bedah terbuka untuk mengobati aneurisma sinus kavernosus dan menggunakan kabel tembaga untuk menusuk aneurisma. Dalam pengalaman klinis pertama mereka menggunakan strategi ini, Guglielmi dkk mencapai oklusi aneurisma parsial atau lengkap pada semua pasien, dengan hanya satu kasus defisit neurologis sementara. Pada saat itu, hipotesis yang berlaku adalah bahwa oklusi intraaneurisma dicapai melalui elektrokoagulasi yang bekerja pada sel darah putih, sel darah merah, dan komponen darah yang bermuatan negatif dengan mendorong pembentukan bekuan melalui penerapan kumparan bermuatan positif. Penelitian selanjutnya mengkonfirmasi bahwa manfaat terapeutik kumparan dicapai dengan mengisi ruang dengan kumparan platinum, dan kumparan platinum dengan non-elektrodekompresi memiliki tingkat kemanjuran dan kekambuhan yang serupa. Mekanisme potensial untuk mencegah pecahnya aneurisma termasuk memperlambat aliran darah masuk dan keluar dari aneurisma untuk mendorong pembentukan trombus dan pertumbuhan intima selanjutnya, serta efek mekanis lainnya seperti flow steering atau interaksi biologis kumparan dengan dinding aneurisma.
Uji Coba Aneurisma Subarachnoid Internasional (ISAT), sebuah uji coba pengobatan aneurisma intrakranial yang pecah, diterbitkan pada tahun 2002 dan menunjukkan bahwa pengobatan aneurisma dengan penggulungan endovaskular menghasilkan kelangsungan hidup kecacatan yang lebih baik dibandingkan pemotongan bedah. . Hasil ini mendorong peralihan pengobatan sebagian besar aneurisma intrakranial dari "kliping dulu" ke pengobatan endovaskular dan memicu lonjakan jumlah aneurisma otak yang diobati dengan penggulungan endovaskular. Faktanya, dari tahun 2004 hingga 2014, total 79.627 aneurisma intrakranial di Amerika Serikat diobati dengan kumparan endovaskular, sementara 42.256 diobati dengan kliping bedah, sebuah perubahan dramatis dalam distribusi jenis pengobatan sebelum ISAT dirilis.
Setelah kumparan endovaskular diadopsi secara luas untuk mengobati aneurisma otak dalam praktik neurointervensional klinis, pengembang perangkat mulai merancang kumparan bioaktif. Kemudian, untuk mengembolisasi ruang di dalam kantung aneurisma dengan lebih baik, kumparan berlapis hidrogel bioinert dikembangkan. Kumparan yang dilapisi dan dimodifikasi terus memberikan nilai praktis yang besar di kalangan neurointervensionalis. Meskipun hasil awal dari uji coba acak yang membandingkan tingkat kekambuhan dengan kumparan hidrogel versus kumparan platinum telanjang dalam pengobatan aneurisma masih beragam, bukti tingkat 1 yang lebih baru menunjukkan bahwa penggunaan kumparan hidrogel pada aneurisma yang pecah mungkin lebih baik daripada penggunaan kumparan Bare platinum. bermanfaat. Sayangnya, manfaat serupa tidak terlihat pada kumparan bioaktif. Pabrikan kemudian meninjau kembali kumparan platinum telanjang dengan teknik relief atau sifat pengisian ruang yang berbeda.
Embolisasi koil intravaskular memiliki beberapa keterbatasan. Hal ini termasuk kekambuhan aneurisma, herniasi dan migrasi koil, penggunaan terbatas pada aneurisma sakular leher lebar, tantangan dengan aneurisma yang mengandung cabang arteri, dan kesulitan dalam posisi kateter untuk aneurisma distal. Keterbatasan ini akan diatasi melalui perangkat tindak lanjut dan desain sistem penyampaian yang inovatif. Meskipun terdapat keterbatasan, kumparan endovaskular masih sering digunakan pada pasien dengan aneurisma ruptur akut dan pada pasien yang tidak dapat mentoleransi terapi antiplatelet.